PM vom 20.02.2008

Medizinische Rehabilitation – unverzichtbare Leistung zur Teilhabe

Sieben Forderungen des SoVD zur Weiterentwicklung der medizinischen Rehabilitation in Deutschland

Die medizinische Rehabilitation gewinnt immer mehr an Bedeutung, denn infolge der stetig steigenden Lebenserwartung nimmt die Zahl von chronisch kranken und behinderten Menschen zu. Für diese Menschen ist medizinische Rehabilitation oft der einzige Weg, ihre Teilhabefähigkeit zu erhalten bzw. wiederzuerlangen. Aus gesundheitswissenschaftlicher, aber auch aus sozialpolitischer Sicht muss Rehabilitation daher immer vor Rente und Pflege stehen.

Alle Rehabilitationsträger erbringen im Rahmen ihrer Zuständigkeit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, mit Ausnahme der Bundesagentur für Arbeit. Nach Angaben der Spitzenverbände der Leistungserbringer in der medizinischen Rehabilitation werden etwa 37 Prozent von der gesetzlichen Rentenversicherung getragen und ca. 35 Prozent durch die gesetzliche Krankenversicherung finanziert. Den verbleibenden Rest tragen andere Kostenträger, Arbeitgeber und private Haushalte.

Die medizinische Rehabilitation ist von großer Bedeutung. Ohne sie droht in vielen Fällen der Verlust der Selbstständigkeit, der Arbeitsfähigkeit oder anderer Fähigkeiten, die für eine eigenständige Lebensführung notwendig sind.

Bedauerlicherweise gestaltet sich der Zugang zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation immer noch schwierig, die Bedarfserkennung in Anlehnung an die ICF ist eher unzureichend und Übergangsprobleme sind nach wie vor unzureichend bewältigt.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 wurden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, einschließlich der geriatrischen Rehabilitation, Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Maßnahmen können auch in wohnortnahen Einrichtungen und sogar als mobile Leistung erbracht werden. 

Jedoch sind die Angebote noch immer auf einen verhältnismäßig engen Maßnahmenkatalog reduziert, in konzentrierten strukturellen Rahmen begrenzt und noch nicht lebensweltnah genug – in der Regel sind die Maßnahmen auf nur drei Wochen begrenzt und werden nur alle vier Jahre gewährt.

I.          Die Zugangshürden zur medizinischen Rehabilitation sind zu senken

Die meisten Rehabilitationsträger sind auf aktive Identifikation von rehabilitationsbedürftigen Versicherten nicht ausgerichtet. Sie verlassen sich auf das Antragsverfahren und warten, dass sich die Betroffenen von selbst melden, so wie es im Sozialgesetzbuch vorgesehen ist.

Diverse Studien belegen, dass die Rehabilitationsbedürftigkeit deutlich höher liegt als die faktische Antragsstellung und der tatsächliche Rehabilitationsantritt. Das gilt umso stärker, je schlechter die gesundheitliche und psychosoziale Verfassung des Betroffenen ist. Gleiches gilt auch für ältere, chronisch kranke und sozial schlechter gestellte Menschen -ihnen wird die Chance zur medizinischen Rehabilitation viel häufiger verwehrt.

Der behandelnde Arzt hat bei der Einleitung und Durchführung medizinischer Maßnahmen nach wie vor eine Schlüssel- und Leitfunktion. Die herausgehobene Bedeutung insbesondere des niedergelassenen Arztes für die Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme ergibt sich nicht zuletzt daraus, dass dieser den Patienten und dessen familiäre und berufliche Situation besonders gut kennt, so dass sein Urteil und seine Einschätzung für Anregung und Ablauf einer Rehabilitationsmaßnahme von besonderem Gewicht sind.

Vor diesem Hintergrund ist es unverständlich, dass in den aktuellen Rehabilitations-Richtlinien der Kreis der verordnungsberechtigten Ärzte begrenzt festgelegt wurde. Die Grundidee der Richtlinie, die Rehabilitation qualitativ aufzuwerten, ist zwar zu begrüßen, allerdings müssten nicht nur einige wenige, sondern alle niedergelassenen Ärzte befähigt werden, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu verordnen.

Darüber hinaus sieht die Rehabilitations-Richtlinie ein Antragsverfahren vor, das viele Ärzte als bürokratisch empfinden: oft sind mehrere Antragsstufen zu durchlaufen und ein einheitliches Antragsformular fehlt. Vor diesem Hintergrund fordert der SoVD ein einheitliches Antragsformular für alle Kostenträger, das auf der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) basiert.

Ein individuelles und umfassendes Rehabilitations-Management und eine systematische Bedarfserkennung nach den ICF würden den komplexen Belangen insbesondere chronisch kranker und behinderter Menschen viel stärker gerecht als das bisherige Antragsverfahren.

Darüber hinaus führen die unterschiedlichen Zuständigkeiten auf der Seite der Leistungsträger oftmals zu Reibungsverlusten mit der Konsequenz, dass Rehabilitationschancen zum Teil ungenutzt bleiben.

II. Gesellschaftliche Akzeptanz der medizinischen Rehabilitation stärken

Der medizinischen Rehabilitation kommt mit Blick auf ihre zentrale Funktion für die Herstellung bzw. Wiederherstellung von Teilhabe und Selbstbestimmung zugunsten der betroffenen Menschen ein zentraler Stellenwert zu. Dennoch ist dies im gesellschaftlichen Bewusstsein noch nicht ausreichend verankert.

Dies gilt auch und gerade für die Ärzteschaft im stationären und ambulanten kurativen Bereich. Hier ist das Wissen um das Konzept der ICF und das Leistungsangebot der medizinischen Rehabilitation noch unzureichend. Die medizinische Rehabilitation sollte daher querschnittlich im Studium der Medizin verankert werden sowie entsprechende Veränderungen auch im Bereich der Fort- und Weiterbildungsangebote erfolgen. Alle entsprechenden Berufsgruppen müssen befähigt werden, erforderliche rehablititative Bedarfe und Notwendigkeiten an unterschiedlichen Stellen der gesundheitlichen Versorgungskette zu erkennen und medizinische Rehabilitationsmaßnahmen einzuleiten. Die Verankerung der medizinischen Rehabilitation im Bewusstsein der Ärzteschaft würde zugleich helfen, die rehabilitative Nachsorge zu verbessern und bestehende Beratungsdefizite zu beseitigen. Hier besteht deutlicher Handlungsbedarf.

III.        Die Übergangsprobleme der medizinischen Rehabilitation sind zu beseitigen

Eine engere Verzahnung von kurativer und rehabilitativer Medizin erfordert klarere Beschreibungen der Bereiche im Sinne einer Aufgabenzuweisung. Ziel ist dabei nicht eine Abgrenzung, sondern eine bessere Abstimmung der unterschiedlichen Versorgungsbereiche untereinander. Erst wenn Inhalt und Ziel von ambulanten oder stationären Akutbehandlungen unter Integration frührehabilitativer Maßnahmen eindeutig festgelegt sind, können Fragen der Kooperation beider Bereiche sowie deren Zuständigkeiten geklärt werden. Eine engere Verbindung von Kuration und Rehabilitation muss dazu dienen, Diagnostik und Therapie beider Zweige untereinander und aufeinander abzustimmen.

Zudem muss die medizinische Rehabilitation viel mehr als bisher die Rehabilitanden auch auf ein möglichst selbstständiges Leben zu Hause oder in den Wiedereintritt ins Berufsleben vorbereiten.

Um den Rehabilitationsprozess möglichst erfolgreich zu gestalten, müssen medizinische (Akut-)Behandlung, medizinische Rehabilitation, berufliche Eingliederung und soziale Integration als ganzheitliches Geschehen verstanden werden und wirksam ineinandergreifen. Hierzu bedarf es sowohl der Zusammenarbeit von Ärztinnen und Ärzten verschiedener Fachgebiete, als auch der Kooperation mit den Angehörigen anderer Fachberufe im Sinne eines umfassenden Versorgungs- bzw. Case-Managements.

IV.        Die Qualitätssicherung muss konsequent auf die medizinische Rehabilitation erstreckt und Transparenz sichergestellt werden

Mit dem GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz wurden die Qualitätsvorgaben in der stationären und ambulanten Rehabilitation sowie der stationären Vorsorge neu geregelt. Am 1. Juli 2008 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Spitzenorganisationen der Rehabilitation die „Vereinbarung zur externen Qualitätssicherung und zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement“ geschlossen. Dieser Vertrag konkretisiert die gesetzliche Verpflichtung zu Qualitätssicherungsmaßnahmen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 137 d SGB V. Vereinbart wurde auch, dass die Krankenkassen künftig die Kosten für die Auswertung von Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung anteilig tragen. Der Vertrag betont, dass sich die Anforderungen für das interne Qualitätsmanagement und die Zertifizierung von stationären Rehabilitationseinrichtungen nach § 20 SGB IX richten.

Das interne Qualitätsmanagement und die externe Qualitätssicherung dienen der Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen medizinischer Rehabilitation. Diese Entwicklung begrüßt der SoVD sehr. Die Durchführung vergleichender Analysen ist Grundlage für ein vergleichendes Qualitätsmanagement der Leistungserbringer. Hierbei sei erwähnt, dass die Rentenversicherung schon seit 1994 ihr Qualitätssicherungsprogramm durchführt.

Qualitätssicherung dient aber nicht nur einer qualitativ hochwertigen und sicheren Versorgung von Patienten, sondern muss sich auch in Transparenz niederschlagen. Durch einheitliche und verständliche Qualitätsberichte können Betroffene und nahe stehende Personen, aber auch die behandelnden Ärzte, an konkreten medizinischen Entscheidungen sowie der Wahl einer Rehabilitationseinrichtung selbstbestimmt und informiert mitwirken.

Leider sind die Zertifizierungsverfahren der medizinischen Rehabilitation derzeit noch sehr unterschiedlich und strukturierte Qualitätsberichte –wie sie im akut-stationären Bereich veröffentlicht werden – existieren nicht. Zwar wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 eine Wahlmöglichkeit für die Patienten zur medizinischen Rehabilitation ermöglicht (§ 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V), allerdings sind die Rehabilitanden weiterhin auf Empfehlungen von Freunden und Bekannten oder auf Hinweise ihrer Krankenversicherung angewiesen.

V.         Der große Nutzen der medizinischen Rehabilitation muss wissenschaftlich dokumentiert und publiziert werden

Bis heute existieren in Deutschland wenig wissenschaftliche Studien über spezifische Wirksamkeit und Nutzen der medizinischen Rehabilitation. Mit Ausnahme der psychosomatischen Rehabilitation stützen sich viele Forschungsergebnisse auf ausländische Studien. Die hohe Effektivität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Rehabilitation muss durch evidenzbasierte Studien für deutsche Rahmenbedingungen dokumentiert werden. Damit kann den Debatten um die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation endlich ein Riegel vorgeschoben werden. Zugleich sorgen entsprechend veröffentlichte Studien auch für eine höhere gesellschaftliche Aufmerksamkeit zugunsten der medizinischen Rehabilitation, die aus Sicht des SoVD dringend erforderlich ist. Evidenzbasierte Forschungsergebnisse könnten zudem aufzeigen, dass die medizinische Rehabilitation den Gesundheitszustand unmittelbar nach der Maßnahme klinisch bedeutsam verbessert und dieser Erfolg für die Rehabilitanden auch mittel- und langfristig erhalten bleibt.

VI.        Die Vielfalt der Leistungsformen in der medizinischen Rehabilitation muss ausgebaut werden

Obwohl die medizinische Rehabilitation gesetzlich in die Gesundheitsversorgung integriert ist, sind die Angebote auf einen verhältnismäßig engen Maßnahmenkatalog in konzentrierten strukturellen Rahmen begrenzt und werden noch nicht lebensweltnah genug angeboten.

Die Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation müssen insbesondere auf unterversorgte Patientengruppen ausgerichtet werden, bei denen Teilhabestörungen bereits eingetreten sind und ein besonderer Bedarf an Leistungen der medizinischen Rehabilitation besteht. Zu diesem Personenkreis gehören z. B. geriatrische und pflegebedürftige Patienten, aber auch geistig, körperlich, seelisch und mehrfach behinderte sowie sinnesbeeinträchtigte Menschen. Auch den besonderen Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen muss durch stärkere Lebensalters- und Lebenssituationsbezogenheit der medizinischen Rehabilitation Rechnung getragen werden.

In diesem Zusammenhang ist die aufsuchende bzw. mobile Rehabilitation in spezifischer Form geeignet, da diese soziale Ressourcen erschließt und dabei hilft, materielle oder soziale Barrieren abzubauen und die Selbständigkeit, die Teilhabe oder den Verbleib des Patienten in seinem gewohnten Umfeld sicherzustellen.

Das bestehende Defizit, dass nur an vier Standorten bundesweit die mobile Rehabilitation zur Verfügung steht, muss dringend beseitigt werden.

 

VII.       An medizinischer Rehabilitation darf nicht gespart werden!

Der Gesundheitsfonds hat den Kostendruck auf die gesetzlichen Krankenversicherungen erheblich verschärft. Das darf nicht zu Einschränkungen in der medizinischen Rehabilitation führen. Medizinische Rehabilitation ist und bleibt unverzichtbar, denn durch die demographische Entwicklung wird es immer mehr ältere Menschen und Menschen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen geben, die auf diese Leistungen angewiesen sind.

Trotz des Rechtsanspruchs auf medizinische Rehabilitation ist die gegenwärtige Praxis oft noch unzureichend – die Realität hinkt dem gesetzlichen Anspruch hinterher. Bei einzelnen gesetzlichen Krankenversicherungen zu beobachten, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation versagt werden und eine Rechtsbehelfsbelehrung nicht erfolgt. Viele Leistungsberechtigte nehmen diese Entscheidung hin, weil sie ohne Rechtsbehelfsbelehrung ihre Widerspruchsrechte nicht kennen. Hier nützt es auch nichts, dass in solchen Fällen die Widerspruchsfrist auf ein Jahr ausgedehnt ist.

An der medizinischen Rehabilitation darf nicht gespart werden. Auch wenn durch Nicht-Inanspruchnahme einer medizinischen Rehabilitation für die Krankenversicherungen kurzfristig Einsparungen entstehen, so ergeben sich langfristig jedoch ganz erhebliche Folgekosten für das gesamte Sozialversicherungssystem.

Von der medizinischen Rehabilitation profitiert nicht nur der Rehabilitand, sondern das gesamte Sozialversicherungssystem. Das hat auch die Politik längst erkannt. In ihrem Bericht zur Lage behinderter Menschen in Deutschland (2004) betont die Bundesregierung, dass durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die Frühverrentung, die Pflegebedürftigkeit und andere Sozialleistungen vermieden werden können. Auch die Krankenkassen profitieren von der medizinischen Rehabilitation, weil sie Krankheitsfolgekosten langfristig einsparen.

Fazit

Der SoVD hält die medizinische Vorsorge und Rehabilitation für einen unverzichtbaren und notwendigen Bestandteil einer zeitgemäßen Gesundheitsversorgung. Sie sichert Selbstbestimmung und Teilhabe der Betroffenen. Aufgrund der Vielfältigkeit der Erkrankungen und der Zielgruppen ist die Angebotsvielfalt der Rehabilitationsmaßnahmen zu erhalten und auszubauen. Neben stationären Rehabilitationseinrichtungen müssen ambulante und mobile Reha-Angebote ausgebaut werden. Die Evidenzlage muss sich nachhaltig verbessern, insbesondere da der Rehabilitationsbedarf stetig anwachsen wird. Die Transparenz über die Qualität der Angebote muss hergestellt werden. Die Flexibilisierung sowie die Vernetzung der medizinischen Rehabilitation mit anderen medizinischen Leistungsbereichen sind unabdingbar. Nicht zuletzt muss das gesellschaftliche Bewusstsein um Bedeutung und Unverzichtbarkeit der medizinischen Rehabilitation deutlich gestärkt werden. Dafür setzt sich der SoVD mit Nachdruck ein.